Formularz rejestracyjny

Twoje dane
Imię: *
Nazwisko: *
Nr RAU (nr licencji zgodny z KNF): *
Telefon komórkowy: *
Twoje konto
E-mail: *
Powtórz e-mail: *
Hasło (min 4 znaki): *
Powtórz hasło: *
Skąd dowiedziałeś się o naszej usłudze: *	Wybierz jedną z opcjiPolecił mi ją inny agentPolecił mi ją mój przełożonyZostałem zarejestrowany przez towarzystwoZ InternetuInne
Aktualny login polecającego: *
Dane do faktury
NIP: *
Nazwa firmy: *
Ulica: *
Nr budynku: *
Nr lokalu:
Kod pocztowy: *
Miasto: *
Oświadczam, że zapoznałem się z Ogólnymi Warunkami Uczestnictwa w Systemie LEAD i je akceptuję, oraz że zawieram umowę o treści przedstawionej w tych Ogólnych Warunkach. Poprzez zaznaczenie pola uczestnik potwierdza, że jest upoważniony do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu, który reprezentuje. Zaznaczenie pola jest równoznaczne z zawarciem umowy uczestnictwa w Systemie Lead.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ubezpieczenia online.pl Rankomat Sp. z o.o. Sp. k., zawartych w formularzu moich danych osobowych w celach statystycznych oraz marketingowych, w tym w celu oferowania usług będących przedmiotem działania Ubezpieczenia online.pl Rankomat Sp. z o.o. Sp. k. zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.).