| Informacje o wybranym ubezpieczeniu | |
| Jaka polisa Cię interesuje: | Ubezpieczenie życia |
| Cel ubezpieczenia: | Gdyby mnie zabrakło; Poważne zachorowanie; Niezdolność do pracy; Pobyt w szpitalu; Uszczerbek na zdrowiu |
| Informacje o ubezpieczonym | |
| Data urodzenia: | 1990-04-25 |
| Wykonywany zawód: | inżynier budowlany |
| Miesięczne dochody netto: | powyżej 5 000 zł |
| Dane kontaktowe | |
| Imię: | Jan |
| Nazwisko: | Kowalski |
| Telefon komórkowy: | 123456789 |
| Email: | jan.kowalski@example.com |
| Kod pocztowy: | 00001 |
| Preferowane godziny kontaktu: | po 18:00 |