| Informacje o wybranym ubezpieczeniu | |
| Jaka polisa Cię interesuje: | Zabezpieczenie kredytu bankowego |
| Na ile lat: | 12 |
| Kto ma być ubezpieczony: | Ja |
| Cel ubezpieczenia: | Gdyby mnie zabrakło |
| Nazwa banku: | Bank Polska Kasa Opieki |
| Jakiej kwoty ubezpieczenia wymaga bank: | 80000 |
| Informacje o ubezpieczonym | |
| Data urodzenia: | 1983-01-27 |
| Wykonywany zawód: | administrator |
| Miesięczne dochody netto: | powyżej 5 000 zł |
| Czy masz dzieci w wieku szkolnym: | tak |
| Dane kontaktowe | |
| Imię: | Jan |
| Nazwisko: | Kowalski |
| Telefon komórkowy: | 123456789 |
| Email: | jan.kowalski@example.com |
| Kod pocztowy: | 00001 |
| Preferowane godziny kontaktu: | dowolne |