| Informacje o Ubezpieczonym | |
| Interesuje mnie ubezpieczenie | indywidualne |
| Posiadam ubezpieczenie w NFZ | tak |
| Wykonywany zawód | nauczyciel |
| Data urodzenia | 1983-03-21 |
| Dane zamawiającego | |
| Imię | Jan |
| Nazwisko | Kowalski |
| Miasto | klient podał kod pocztowy |
| Kod pocztowy | 00001 |
| Telefon komórkowy: | 123456789 |
| jan.kowalski@example.com | |